問診票

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現在治療中、または今までかかった病気はありますか？
ありの場合、下に記入してください。

現在服用している薬はありますか？
はいの場合お薬手帳をお持ち下さい。
他の医療機関からの紹介状はありますか？
この１年間で健診（特定健診または高齢者健診）を受診しましたか？
薬や食べ物でアレルギーはありますか？
あれば薬品名・食品名をご入力ください。：
喫煙についてお答えください。
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喫煙歴： 年
アルコールについてお答えください。
女性の方のみお答えください。
妊娠されていますか：
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